Bu yazımızda Zencir ve Şahin Hukuk ve Danışmanlık olarak SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçları için hangi hukuki yollara başvurulması gerektiğini paylaşacağız.
Günümüzün en çok görülen hastalıklarından biri olan kanser tedavisinde Tecentriq Keytruda, Opdivo, Herceptin, Trodelvy, Zejula, Mabthera, Altuzan, Enhertu, Lonsurf, Altuzan, Kriyoablasyon, Valamor, Xtandi gibi ilaçlar başta olmak üzere immünoterapi ve akıllı ilaçlar reçete edilmektedir.
Bu ilaçların SGK tarafından karşılanıp karşılanmadığını analiz edebilmek için Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) bulunması gerekir. Fakat kanser ilacının Sağlık Uygulama Tebliği’nde bulunması ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanacağı anlamına gelmemektedir. Çünkü SGK, ilgili ilacın karşılanması için o ilacın belirli bir tür kanser tedavisi için reçetelendirilmiş olmasını arayabilir. Doktorunuz tarafından reçete edilmiş immünoterapi ve akıllı ilaçlar SGK tarafından karşılanmıyor ise aşağıdaki hukuki yollara başvurarak ilaç ödemesinin SGK tarafından karşılanmasını ve ödediğiniz bedelin tarafınıza geri ödenmesini talep edebilirsiniz.
SGK’ya Başvuru
Öncelikle bulunduğunuz ilin Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne başvurarak ilaç ismi, reçetesi, kanserin tipi gibi hususları açıklayarak dilekçe sunmak gerekir. SGK’ya yapılan bu başvurular büyük oranda reddedilir. Fakat bu red yazısı dava açmak için bir önşarttır. Başka bir ifade ile SGK’ya başvurmadan dava açılması mümkün değildir.
İhtiyati Tedbir Talepli Dava Açılması
Bilindiği üzere ülkemizde davaların sonuçlanması uzun sürmekte olup; SGK’ya karşı açılan davanın sonuçlanması beklenirken hastanın bir yandan tedaviye de devam etmesi gerekir. Başka bir deyişle hali hazırda kanser tedavisi gören hastanın belki de 1 yıl sonra davayı kazanarak ilaca ulaşması tedavisini aksatabilir.
Bu kapsamda; bu tip bir davada ihtiyati tedbir talep etmek gerekir. İhtiyati tedbir kararı talep edilerek açılan davalarda; talebin kabul görmesi halinde, dosyanın sonuçlanması beklenmeden yani yargılama devam ederken reçete edilen kanser ilacının SGK tarafından karşılanmasına tedbiren karar verilebilir.
Mahkemenin bir an evvel ihtiyati tedbir kararı vermesi için reçetenin, reçete edilen ilacın ilgili kanser tipinin tedavisinde başarılı sonuç verdiğini gösteren bilimsel yazıların, hastane raporlarının, pet/ct sonuçlarının ve SGK’ya yapılan başvurunun red yazısının dava dilekçesine eklenmesi gerekir. Yanı sıra tedbir kararının verilmesi ihtimalini güçlendirmek için tedaviye karar veren hekimin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı ilaç başvurusunda bulunması da istenebilir. Bu başvuru, hekim tarafından yapılır. Başvuru sonucunda endikasyon dışı kullanım onayının alınması halinde mahkeme tarafından ihtiyati tedbir kararının verilmesi ihtimali de artar.
İlaç Davası Hangi Mahkemede Açılır?
Kanser ilaçlarının SGK tarafından ödenmesi için açılacak dava hastanın bağlı olduğu Sosyal Güvenlik kuruluşuna göre değişmektedir. SGK ve BAĞKUR’ a bağlı hastalar davasını İş Mahkemesinde, Emekli Sandığına bağlı olan hastalar ise İdare Mahkemesinde açmalıdır.
Emekli Sandığına Bağlı Hastaların İdare Mahkemesinde açacağı davada yürütmeyi durdurma talep etmelidir.
Geri Ödeme
Kanser tedavisi gören hastalar, durumun getirdiği aciliyet ya da bilgi eksikliğinden ötürü bazen ilk kürlerini hiçbir başvuru yapmaksızın kendileri karşılar. Ödenen bedelin SGK tarafından hastaya geri ödenmesi yine aynı davada başka bir talep olarak ileri sürülebilir. Gerekli şartlar oluşmuş ise hasta tarafından ödenen ilaç bedeli SGK tarafından hastaya ödenir.
Özetle; SGK tarafından karşılanmayan ilaçlar için öncelikle bulunulan il müdürlüğüne başvuru yapılmalı ve başvuru sonucunda verilen red kararına karşı dava açılmalıdır. SGK ya da BAĞKUR ile ilişkili hastalar İş Mahkemelerinde açacakları davada ihtiyati tedbir talep ederken Emekli Sandığı ile ilişkili olan hastalar İdare Mahkemelerinde açacakları davada yürütmeyi durdurma talep edeceklerdir. Her halükarda açılacak dava SGK işleminin iptali ile ödenmiş ilaç bedelleri varsa geri ödenmesi talepli olacaktır.
Açılacak dava ve tedbir talepleri titizlikle hazırlanmalıdır. Bu sebeple sürecin hızlanması ve sonucun lehe olabilmesi için mutlaka bir avukat ile çalışmak gerekir.
Bu yazımızda kanser ilaçlarımın SGK tarafından karşılanması için ne yapmalıyım, devlet kanser tedavisini karşılıyor mu, akıllı ilaç ödemesi için SGK’ ya nasıl başvururum, ödediğim kanser ilaçlarının SGK tarafından geri ödenmesi mümkün mü gibi soruları cevaplamaya çalıştık. Faydalı olması ümidi ile tüm okurlarımıza sağlıklı günler dileriz.